申请人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿＿＿　年龄：＿＿＿
　　　　　　民族：＿＿＿　 职务：＿＿＿　 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话：＿＿＿ 

　　委托代理人： 

　　变更诉讼请求事项： 
　　（写明增加的具体请求）
 
　　事实与理由： 
　　（写明事情经过、纠纷产生的原因等） 

　　证据和证据来源： 
　　（写明证据名称、件数等） 

　　此致 
　　　　　　　 
ΧΧ人民法院 

　　附申请书副本　 份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 

　　                                                       年　月　日