(公民当事人用)

委托人：     性别：     出生年月：

身份证号：

住所：                        电话：

受委托人：

工作单位：                  职务：

电话：

现委托上列受委托人在我与                                            纠纷一案中，作为我参加      的委托代理人。受委托权限如下（选一项）：

一般代理。

特别代理(提出、变更、放弃诉讼请求，提起反诉，申请回避，提出证据，进行辩论，接受和解与调解，代领法律文书，申请执行，提起上诉)。

委托人：