申请人：×××（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）

　　被申请人：×××（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）

　　申请人与被申请人因×××一案，经×××人民法院×××年××月××日以×字第××号判决书（调解书）作出判决（调解），现判决书（调解书）已发生法律效力，但被申请人拒不（全部）履行判决书（调解书）中规定应尽的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行。

　　申请执行事项：（写明判决书中有关被申请人应该履行的事项、方式、方法等）

事实和理由：

　　此　致

×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签字或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　×××年××月××日

附：判决书（或调解书）