上诉人:_____________（姓名、性别、年龄、民族、职业，住址，联系电话：）
被上诉人:_____________ _（姓名、性别、年龄、民族、职业，住址，联系电话：）
上诉人因___________________________________________一案,不服____________
人民法院____年___月___日（____）_________字第______号判决，现提出上诉。
上诉请求：
1、____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2、____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3、____________________________________________________________________
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上诉理由：
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此致
_________________人民法院
上诉人：
年 月 日
附：本上诉状副本______份。
