反诉人（本诉被告人）：×××（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

委托代理人：×××（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）

被反诉人（本诉原告）：×××（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

反诉请求：

　 （写明请求的具体内容）

事实和理由：

　　（写明针对本诉的反驳、抗辩的具体事实、理由和法律依据等）

　　此致

×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　具状人：×××（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日

附：本反诉状副本  份

　　证据材料  份。